ANGIOØDEM OG BLODTRYKKSFALL ETTER ANGIOTENSIN II-RECEPTORANTAGONIST

Erik Waage Nielsen. Anestesiavd, Nordlandssykehuset, Bodø.

Innledning: Angiotensin II-receptorantagonister hemmer ikke angiotensinkonverterende enzym (ACE) i nedbrytning av bradykinin. Derfor forventes ikke angioødem eller andre bivirkninger pga. bradykininakkumulering.

Sykehistorie: En 51 år gammel fysisk sprek kvinne med beskjeden SLE-nefritt brukte prednisolon 5 mg og azathioprin 200 mg. Hun fikk irbesartan (Aprovel®) 150 mg x 1 av fastlegen. I løpet av de seks første dager ble hun slapp og uvel. Hun fikk muskelsmerter og følelse av at det brant i huden. Senere tilkom moderate hevelser i fingre og ansikt. Irbesartan ble seponert fordi pasient og fastlege trodde symptomene kunne være en bivirkning. Ved en feil ble en tablett irbesartan liggende i medikamentdosetten hun tok fra tre dager senere. Hun forsøkte å fremkalle brekning uten hell. Etter omlag ½ time merket hun de samme symptomene. Av fastlegen fikk hun 2 mg dexklorpheniramin, men fikk hevelse i ansikt, frysninger, diaré, muskelverk, uttalt sykdomsfølelse og fallende blodtrykk. Hun ble ca seks timer etter siste irbesartaninntak innlagt intensivavdelingen med 70 mmHg systolisk BT som lavest målte trykk og lett angioødem (Foto). Nor-adrenalin 77 ng/kg/min normaliserte BT. Hun hadde forbigående lett stigning i CRP og lever-enzymer. Blodkulturer, esosinofile og C1-inhibitor var normale. Tryptase i serum tatt samtidig var 11,7, 15,1 og 13,1 ug/L (N < 13,5). Eosinofilt kationisk protein (ECP) var 30,3 og 20,8 ug/L (N < 16).

Diskusjon: Hvordan kan angiotensin II-receptorantagonister likevel fremkalle angioødem uten å hemme ACE? (1). Angiotensin II-receptorantagonister hemmer neutral endopeptidase (NEP) som også bryter ned bradykinin (2). Den kombinerte NEP/ACE-hemmeren omapatrilat er da også foreløpig trukket tilbake pga. høy angioødemfrekvens (3). Alvorlig hypotensjon forekommer ved ACE-hemmere (4), skyldes trolig bradykinin, og kan forklare det lave blodtrykket hos vår pasient også. Tryptase i øvre normalområde og lett forhøyet ECP kan på den annen side ses ved en allergisk mastcelleaktivering (5). Imdidlertid vil en eventuell irbesartan framkalt bradykinakkumulering også aktivere mastcellen. Ingen urticaria, lite kløe og liten eller ingen effekt av prednisolon og antihistaminer kan også tale mot en allergisk reaksjon.

Konklusjon: Vi tror irbesartan ga beskjedent angioødem, men betydelig blodtrykksfall hos vår pasient. Statens lege-middelverk har etter melding vurdert bivirkningen som alvorlig og at sannsynlig årssakssammenheng er dokumentert

Litteratur: 1.Chiu AG, Krowiak EJ, Deeb ZE. Angioedema Associated With Angiotensin II Receptor Antagonists: Challenging Our Knowledge of Angioedema and Its Etiology. Laryngoscope 2001; 111: 1729-31. 2. Walther T, Siems WE, Hauke D et al. AT1 receptor blockade increases cardiac bradykinin via neutral endopeptidase after induction of myocardial infarction in rats. FASEB J 2002; 16: 1237-41. 3. Agostoni A. [Vasopeptidases and their inhibitors]. Recenti Prog Med 2002; 93: 519-22. 4. Rannem T, Eriksen J, Fruergaard P. Svaer langvarig hypotension efter foerste dosis af enalapril hos en patient med essentiel hypertension. Ugeskr Laeger 1991; 153: 3017. 5. Christianne Bandeira-Melo, Andrea S. Calheiros, Patricia M. R. Silva, Renato S. B. Cordeiro, Mauro M. Teixeira, and Marco A. Martins. Suppressive effect of distinct bradykinin B2 receptor antagonist on allergen-evoked exudation and leukocyte infiltration in sensitized rats. Br.J.Pharmacol. 127 (2):315-320, 1999.